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肉毒素注射知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

为保障您的健康权益，根据《医疗美容服务管理办法》《处方管理办法》及相关法律法规要求，在实施肉毒毒素注射治疗前，我们将向您充分说明治疗相关信息，您可根据自身情况决定是否接受治疗。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向医护人员咨询，确认理解后签署本同意书。

一、治疗项目概述

肉毒毒素（BotulinumToxin）是由肉毒杆菌产生的神经毒素，目前临床应用的为经过高度纯化的A型肉毒毒素（BotulinumToxinTypeA），通过选择性阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，暂时抑制肌肉收缩，从而达到改善动态性皱纹（如额纹、眉间纹、鱼尾纹）、调整肌肉形态（如咬肌肥大、小腿肌肉发达）、治疗多汗症（如腋下多汗、手汗症）等目的。

常用临床适应症（根据您的主诉及评估，本次拟实施的具体项目为：__________）：

1.动态性皱纹改善：额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻背纹、口周纹等；

2.肌肉肥大调整：咬肌肥大（瘦脸）、小腿腓肠肌肥大（瘦小腿）；

3.功能治疗：原发性腋窝多汗症、手部多汗症、面肌痉挛等；

4.其他经临床验证的适应症（需医生评估后确认）。

作用特点：治疗效果通常在注射后3-7天开始显现，14天左右达到峰值，维