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收费日报表

一、日报基础信息

收费日期：______年____月____日星期：____收费班组/窗口：____________

收费员签字：____________核对人签字：____________财务审核签字：____________

二、当日收费汇总明细

收费项目分类

笔数

收费金额（元）

其中：医保报销（元）

其中：个人支付（元）

备注

门诊诊疗收费

含挂号、诊查、门诊药费等

住院预交/结算收费

含住院预交金、出院结算

检查检验收费

放射、超声、化验等

治疗手术收费

含各类治疗、手术、耗材费

其他收费项目

床位、护理、材料等杂项

当日收入小计

未扣除退费、核销

三、当日退费与核销明细

退费类型

笔数

退费金额（元）

退费原因

经办人签字

门诊退费

住院退费

其他退费

当日退费合计

—

—

四、当日实收结算与现金核对

当日总收费金额（收入小计-退费合计）：________元（大写：人民币________________________）

支付方式明细：现金____元|微信____元|支付宝____元|银行卡____元|医保统筹____元|其他____元

账实核对结果：□账实相符□长款____元□短款____元差异原因说明：________________

五、特殊事项备注

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