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社区高血压患者健康管理办法(试行)

为规范社区高血压患者健康管理服务，提升血压控制率，降低心脑血管并发症发生风险，保障居民健康权益，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国高血压防治指南（2018年修订版）》《国家基层高血压防治管理指南（2023年版）》等文件要求，结合本社区实际，制定本办法。

第一章总则

第一条目的

通过建立规范化、个体化的社区高血压健康管理体系，实现高血压早发现、早干预、早控制，提高患者治疗依从性和血压达标率，减少靶器官损害及心脑血管事件发生，提升居民健康水平和生活质量。

第二条基本原则

1.预防为主，防治结合：以健康促进为基础，结合疾病管理，覆盖高危人群筛查、患者规范管理及并发症防控全流程。

2.分层分类，动态调整：根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害及并发症情况实施分级管理，定期评估调整策略。

3.医患协同，全程参与：强化患者自我管理意识，建立“医生-患者-家庭”协同机制，提升健康行为改变效果。

4.数据支撑，质量优先：依托电子健康档案系统，实现管理数据实时更新与分析，以规范管理率、血压控制率等指标为核心，持续优化服务质量。

第二章管理对象

第三条纳入标准

本社区常住居民（居住≥6个月）中，符合以下条件之一者：

1.确诊为原发性高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）的患者；

2.未确诊但通过筛查发现血压≥140/90m