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医院病历书写与归档规范手册

第1章总则

1.1规范目的与适用范围

本规范旨在统一全院病历书写的标准格式、语言规范及归档流程，确保病历作为医疗法律凭证的真实性、准确性和完整性，为医疗纠纷处理、医保结算及医院管理提供坚实依据。适用范围涵盖本院所有科室、所有临床及辅助科室在诊疗活动中形成的电子病历及纸质病历，包括门诊病历、住院病历、护理记录及检验检查报告单等。

所有医务人员必须严格遵守本规范，严禁伪造、篡改、隐匿或销毁病历资料，违者将依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规承担相应法律责任。病历书写质量是衡量医疗机构医疗技术水平的重要标志，本规范通过明确时间节点、书写规范和归档要求，推动我院从“重速度”向“重质量”转变，提升整体医疗安全水平。本规范适用于本院全体医护人员、医技人员及相关行政管理人员，并作为医院内部质控、绩效考核及医疗纠纷调处的核心依据。

本规范自发布之日起执行，原有相关病历书写与归档制度与本规范不一致的，以本规范为准，同时需同步修订配套的培训教材和操作指引。

1.2病历书写的法定要求

病历书写应当使用医疗术语，禁用缩写、缩略语、外国文字及俗语，确需使用的必须标注全称，如“体温”而非“体温”，“血压”而非“压”。病历书写应当完整、准确、及时、清晰，字迹工整，避免涂改，如需修改必须在修改处签名并注明修改时间及原因，严禁使用修正液或涂改液。

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