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肾囊肿（外科）病历模版

患者姓名：张某某性别：男年龄：52岁婚姻状况：已婚职业：公务员民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

发现左腰部隐痛3月余，加重伴肉眼血尿1周。

二、现病史

患者于3月前无明显诱因出现左腰部隐痛，呈间歇性钝痛，程度轻（VAS评分2-3分），无向腰背部、会阴部放射，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无发热、寒战。疼痛于久坐或劳累后稍加重，平卧休息后可缓解，未予重视及特殊处理。1周前因搬运重物（约15kg）后，左腰部疼痛明显加重，呈持续性胀痛（VAS评分5-6分），伴全程肉眼血尿，色鲜红，无血凝块，无血丝及片状坏死组织，无排尿中断或排尿费力。期间无发热（自测体温36.5-37.2℃），无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无关节肿痛。外院就诊查泌尿系超声提示“左肾下极囊肿（大小约5.8cm×5.2cm），囊内可见细点状回声”，未予药物治疗，血尿及腰痛无缓解，为进一步诊疗收入我科。

自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大便规律（1次/日，成形），近期体重无明显变化（3月内体重波动＜2kg），夜尿0-1次/夜，无泡沫尿及尿量明显减少（日尿量约1500-2000ml）。

三、既往史

否认高血压、