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模板 手术、内镜诊疗授权申请表.doc

模板 手术、内镜诊疗授权申请表.doc

    通用环球中铁咸阳医院

    手术/内镜诊疗授权资质申请审批表

    姓名

    性别

    年龄

    科室

    工作时间

    最高学历

    现职称及时限

    现手术级别：

    申请手术级别（三、四级手术写出具体名称）：

    医疗纠纷、不良事件、非计划再次手术、并发症、围手术期死亡例数等：

    申请的手术在上级医师指导下开展的名称、级别、例数、住院号：

    科室考评小组意见：

    科主任/组长签字：

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