原创力文档通用环球中铁咸阳医院
高风险诊疗技术资格授权申请审批表
姓名
性别
年龄
科室
工作时间
最高学历
现职称及时限
申请高风险诊疗技术项目：
已在上级医师指导下完成要申请的高风险诊疗技术项目、例数：
其它需要说明（并发症例次、死亡例数、不良事件情况等）：
相关技术培训或进修：
科室考评小组意见：
科主任/组长签字：
年月日
医务科意见：
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