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康复护理个案记录规范指南

引言

康复护理个案记录是康复医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者康复全过程的客观、系统、连续的文字记载，更是评估康复效果、调整治疗方案、保障医疗安全、进行教学科研以及处理医疗纠纷的重要依据。一份高质量的康复护理个案记录，应体现专业性、客观性、完整性、及时性与规范性。本指南旨在为康复护理人员提供一套清晰、实用的个案记录规范，以期提升康复护理文书质量，进而促进康复护理专业的发展。

一、康复护理个案记录的基本原则

（一）客观性原则

记录应基于患者的实际情况和护理人员的直接观察、检查结果，避免主观臆断和推测。描述应具体、准确，使用规范的医学术语和康复专业词汇。

（二）完整性原则

记录应涵盖患者从入院/初次接触到康复过程及出院/转归的各个环节，包括评估、诊断、计划、实施、评价等完整的护理程序。确保信息连贯，无重要遗漏。

（三）及时性原则

各项护理措施实施后应及时记录，避免事后补记导致的信息遗忘或失真。尤其对于病情变化、重要康复进展或并发症等，应立即记录。

（四）规范性原则

遵循统一的格式和书写要求，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。使用医疗机构规定的表格和电子病历系统。

（五）保密性原则

个案记录涉及患者隐私，应严格遵守医疗保密制度，妥善保管，未经授权不得随意查阅、复制或泄露。

二、康复护理个案记录的主要内容与书写要求

（一）入院/初次评估记录

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