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经外周置入中心静脉导管(PICC)拔管知情同意书

经外周置入中心静脉导管（PICC）拔管知情同意书

（供患者/监护人、授权委托人、临床操作者、见证人四方共同签署）

第一章制定依据与适用范围

1.1制定依据

1.1.1《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第701号，2018）

1.1.2《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）

1.1.3《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2022）

1.1.4《中心静脉导管相关血流感染预防与控制技术指南》（2021版）

1.1.5《患者安全目标管理规范》（2022版）

1.1.6本院《血管通路管理制度》第三版（2023年4月修订）

1.2适用范围

1.2.1适用于本院所有留置PICC且符合拔管指征的住院、门诊、日间化疗、居家护理患者。

1.2.2适用于所有获得本院PICC操作资质（含护士、医师、静疗专科护士）的临床人员。

1.2.3适用于患者监护人、授权委托人、公证委托人等法律认可的代理决策人。

第二章拔管指征与禁忌

2.1绝对拔管指征

a.治疗结束且无需继续静脉通路；

b.导管相关血流感染（CRBSI）已确诊，经抗感染48h无效；

c.导管断裂且断端位于血管内；

d.导管相关性深静脉血栓（DVT）伴肺栓塞高危；

e.导管尖端移位至上腔静脉以外且无法复位。

2.2相对拔管指征