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2025年医院病历管理与医疗文书规范手册

第1章总则与基础规范

1.1病历管理的法律意义与基本原则

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医师法》相关规定，病历是记录患者诊疗活动全过程的法律凭证，具有法定证据效力，任何单位和个人不得擅自涂改、伪造或销毁，否则将面临行政处罚甚至刑事责任。病历管理遵循“真实性、完整性、及时性、规范性”四项核心原则，医疗机构必须确保每一份病历真实反映诊疗事实，严禁出现缺项漏项、前后矛盾或逻辑冲突的情况。

病历管理坚持“医患共同负责”理念，医疗机构需主动配合患者了解病历内容，患者有权查阅、复制本人病历资料，医疗机构有义务保障患者的知情权。在医疗纠纷处理中，病历是认定医疗损害责任的关键依据，医疗机构应建立完善的病历封存与保护机制，防止病历在纠纷中被篡改或破坏。病历管理需符合《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》，确保书写格式统一、内容准确，为后续的医疗质量评价和科研分析提供可靠数据支撑。

医疗机构应定期开展病历质量自查与评估，通过数据分析识别薄弱环节，持续优化病历书写流程，提升整体医疗文书质量水平。

1.2医疗机构病历管理职责分工

医疗机构需成立专门的病历管理小组，由医务部门牵头，临床科室负责人、护理部、质控办及信息科共同组成，明确各岗位在病历管理中的具体职责。临床医师是病历书写的直接责任人，负责书写、审核及修改