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2025年医疗保险政策与理赔服务手册

第1章政策概览与参保范围

1.12025年医保政策核心解读

2025年，国家医保局进一步强化“以治病为中心、以健康为中心”的服务导向，将医疗资源优化配置作为政策核心目标，明确提出推进分级诊疗体系建设，鼓励基层医疗机构在常见病、多发病诊疗中发挥主力军作用，引导群众就医需求下沉。为落实“三医联动”改革，2025年医保政策将更加注重医药价格改革与医保支付的协同，通过动态调整药品和耗材集采结果，确保医保基金使用率稳步提升，同时完善医疗救助制度，兜底保障困难群体基本医疗需求。

在支付方式改革方面，2025年全面推行DRG/DIP付费模式，对医院实行总额预算管理，结余留用、超支分担机制更加明确，旨在倒逼医疗机构主动控制成本，减少不必要的医疗浪费，提升医疗服务的整体效率。针对老年人健康需求，2025年医保政策将把“医养结合”纳入核心范畴，探索长期护理保险制度试点全覆盖，并扩大门诊慢特病病种范围，确保老年人及慢性病患者在门诊也能享受高质量的医疗服务。数字化赋能是2025年医保政策的重要特征，国家将全面推进医保电子凭证全覆盖，打通医保系统与互联网医院、互联网医院挂号、药品配送、检查结果互认等平台的壁垒，实现“一码通办”和全流程无纸化服务。

严格规范医疗行为，2025年医保基金支付范围界定将更加精准，严厉打击骗保行为，建立医