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新生儿肺表面活性物质治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________（日龄）住院号：__________床号：__________

尊敬的家长/监护人：

您好！我们理解您此刻因孩子患病而焦虑的心情，作为医护团队，我们始终将患儿的生命安全与健康权益放在首位。为帮助您全面了解患儿当前病情及拟采取的治疗措施，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关规定，向您详细说明以下内容，请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否同意实施治疗。

一、患儿当前病情评估与诊断依据

患儿因“__________”（主诉，如“生后气促、发绀2小时”）于__________（入院时间）收入我科。经初步检查，目前生命体征为：体温__________℃，心率__________次/分，呼吸__________次/分，经皮血氧饱和度（SpO?）__________%（未吸氧/吸氧浓度__________%下）；查体可见：__________（阳性体征，如“呼吸急促，三凹征（+），双肺呼吸音减弱，可闻及细湿啰音”）；辅助检查结果：

血气分析：pH__________，PaO?__________mmHg，PaCO?__________mmHg，BE__________mmol/L；

胸部X线/床旁超声：________