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医院住院电子病历书写工作制度及流程

住院电子病历是医疗机构对患者住院期间诊疗过程的客观记录，是医疗质量控制、医疗安全管理、医学研究及法律纠纷处理的重要依据。为规范电子病历书写行为，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关规定，结合本院实际情况，制定本工作制度及流程。

一、基本原则

电子病历书写须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则。客观即如实记录诊疗活动，禁止主观臆断或推测性描述；真实要求记录内容与实际诊疗行为一致，杜绝虚构或篡改；准确强调术语使用规范、数据精确（如生命体征数值、用药剂量等）；及时指各项记录须在规定时限内完成，