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医疗机构病历书写基本规范执行违规处理办法

为进一步加强医疗机构病历管理，规范病历书写行为，提升医疗质量安全，维护患者合法权益，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等相关法规要求，结合本机构实际情况，制定本办法。本办法适用于本机构执业医师、护士、医技人员及其他参与病历书写、修改、审核、归档、保管的相关人员（以下简称病历相关人员）。

一、违规行为认定标准

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。违反《病历书写基本规范》及本机构病历管理相关制度的行为，按以下情形认定：

（一）书写规范性违规

1.内容缺项或漏项：入院记录未包含患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查结果等必需内容；首次病程记录未体现病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划；手术记录未记录手术时间、术中所见、手术步骤、参与人员、术中用药及输血情况；出院记录未明确出院诊断、出院情况、出院医嘱等核心信息。

2.书写时限超限：入院记录未在患者入院后24小时内完成（急危患者需6小时内完成首次病程记录，24小时内补写入院记录）；抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；术后首次病程记录未在术后即时完成；死亡记录未在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录未在患者死亡后1周内完成（特殊病例需及时讨论）。

3.