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小学生家庭变故后心理健康调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您所在的学校：____________________

4.您的家庭所在地：

A.城市

B.城镇

C.农村

5.您与父母的居住情况：

A.和父母双方一起居住

B.和父亲一起居住

C.和母亲一起居住

D.和祖父母或其他亲属一起居住

E.独自居住

二、家庭变故情况

1.您的家庭是否发生过以下变故（可多选）：

A.父母离异

B.父母一方或双方去世

C.父母一方或双方长期患病

D.家庭经济困难

E.家庭成员之间长期关系紧张

F.其他（请注明）____________________

2.如果家庭发生变故，是在您几岁的时候发生的：____________________

3.家庭变故发生后，您的生活发生了哪些变化（可多选）：

A.居住环境改变

B.经济状况变差

C.与家人相处时间改变

D.学习条件改变

E.社交活动减少

F.其他（请注明）____________________

4.家庭变故后，照顾您生活和学习的主要人员是：

A.父亲

B.母亲

C.祖父母

D.其他亲属

E.保姆或托管机构

F.自己照顾自己

三、情绪状态

1.您在家庭变故后，是否经常感到悲