支撑喉镜手术风险同意书.docx

支撑喉镜手术风险同意书

本人（患者姓名：______，性别：______，年龄：______，住院号：______）因诊断为______（疾病名称：如左侧声带息肉、喉鳞状细胞癌T1N0M0等），拟行支撑喉镜下______手术（如声带息肉切除术、喉部病变根治性切除术等），经医师详细告知以下全部内容，本人已充分理解并自愿签署本同意书：

一、手术基本情况与术前告知

（一）手术适应症与目的

1.本次手术符合支撑喉镜手术临床适应症：[根据患者具体情况勾选：①喉部良性病变：声带息肉、声带囊肿、喉乳头状瘤、喉部血管瘤；②喉部恶性病变：早期喉癌（T1-T2期）、喉原位癌；③喉部功能障碍：喉狭窄、声带麻痹矫治