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2025年医院病历管理与信息化操作手册

第1章医院病历管理基础规范

1.1病历定义与核心要素

根据《电子病历应用管理规范（试行）》及《病历书写基本规范》，病历是记录患者诊疗全过程的医疗文书，其核心要素包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及出院小结等，旨在真实、准确、完整地反映医疗行为。在信息化系统中，病历定义需明确区分“临床病历”与“电子病历”，临床病历侧重于纸质或胶片记录，而电子病历则强调数据的结构化、标准化与可追溯性，必须确保所有记录均符合医疗法律法规要求。现病史部分需按时间顺序详细描述发病前情况、主要症状出现时间及演变过程、诊疗经过及用药反