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住院患者病情评估管理制度、操作规范与程序

第一章总则

1.1目的

为在住院患者入院、治疗、转科、出院全过程中实现“风险早识别、干预早实施、质量可追溯”，特制定本制度。

1.2适用范围

适用于本院所有住院病区、重症医学科、麻醉科、康复科、精神科及日间病房。

1.3法规与伦理依据

《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第701号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《患者十大安全目标（2022版）》。

1.4关键定义

1.4.1病情评估：指由经治医师牵头，护理、药学、营养、康复、心理等多学科按标准化工具对患者生理、心理、功能、社会支持进行的系统评价。

1.4.2动态评估：指在患者住院期间，因病情变化、手术、特殊检查、转科、出院等节点重新评估并调整诊疗计划。

1.4.3评估时限：入院8小时内完成首次评估；术后6小时内、转科30分钟内、病情突发变化1小时内完成再评估；出院前24小时内完成终末评估。

第二章组织与职责

2.1医院质量与安全管理委员会（简称“院质委会”）

2.1.1审批评估工具、信息系统接口及修订申请；

2.1.2每季度抽取≥5%病历进行专项督导，对缺陷科室发放《质量警示单》。

2.2医务部

2.2.1制定年度评估培训计划，覆盖率100%，考核合格率≥90%；

2.2.2对连续两次评