康复科病历书写.ppt

你们好;康复医学科病历书写;*;重要性;档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；

管理：便于考核、评价；

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。;康复科与临床专科病历要求比较;01/;入院记录;*;*;*;与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录

若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。;*;入院记录——其他病史;入院记录——体格检查;入院记录——专科情况;*;入院记录——入院诊断;

康复科各亚专业病历书写规范

;*;*;*;*;*;*;脑卒中--病历书写规范与要求;

实验室及器械检查;

入院诊断;*;*;脊髓损伤--病历书写规范与要求;脊髓损伤--病历书写规范与要求;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；

以往诊治的情况，是否接受过康复医疗；

与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。;既往史：

重点记录可能与此次发病有关的病史；

虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；

为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。;