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临床诊疗指南与护理操作手册（执行版）

第1章基础护理评估与常规操作规范

1.1患者基本信息采集与主诉记录

在核对患者身份（姓名、住院号、床号）及核对家属签字后，使用统一格式的《入院评估单》进行标准化记录，确保信息无遗漏。例如，记录“患者，男，45岁，因‘突发右上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐’入院”，并标注“生命体征：P110次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，T36.5℃，SpO298%（吸氧后）”。详细询问主诉，需涵盖疼痛性质、部位、持续时间、加重及缓解因素，并记录主诉时间，同时询问既往史、过敏史及家族病史，特别关注是否有药物过敏史。例如，询问“疼痛性质为锐痛，持续3小时，进食油腻后加剧，无既往高血压病史，否认药物过敏”。

采用开放式提问法，如“您现在最不舒服的地方是哪里？”、“疼痛评分是多少分（0-10分）？”、“有无发热或腹泻症状？”，以获取患者的主观感受，避免使用封闭式问题限制表达。记录主诉时，若患者描述不清，需引导其详细描述，并记录其自述的“主诉”与“现病史”中的症状描述，确保两者逻辑一致。例如，主诉记录为“右上腹疼痛”，现病史描述为“进食后1小时出现疼痛，向背部放射，伴冷汗”。记录过程中需注明数据来源，如“自述”、“查体发现”、“家属告知”或“仪器监测”，确保信息的可靠性和可追溯性。例如，血压记录标注为“自测”，体温记录标注为“