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简易版门诊医保管理制度

模块分类

具体管控事项

执行标准细则

责任主体

追责触发条件

奖惩标准

参保人员就诊身份核验管理

初诊人员身份核验

1.初诊人员挂号时必须提供医保电子凭证、实体社会保障卡、有效居民身份证三者之一作为身份核验依据，禁止仅凭就诊卡号、手机号、口头告知身份证号等非官方凭证办理医保挂号；2.挂号窗口工作人员必须核验证件头像与就诊人员本人一致性，若容貌差异超过合理范围、年龄差超过10岁，需额外核验出生日期、户籍地、参保地等信息，核验不一致的不得办理医保挂号，可引导办理普通自费挂号；3.对于不会操作智能设备的老年参保人员，可协助其调取医保电子凭证或核验实体社保卡，不得拒绝为符合条件的老年人办理医保挂号；4.首次就诊的门诊慢特病患者，需额外核验慢特病资格认定凭证，确认病种在有效期内、待遇状态正常，否则不得按照慢特病类别挂号。

挂号窗口工作人员、首诊接诊医生

1.未核验身份直接为非参保人员办理医保挂号；2.身份核验不一致仍办理医保挂号导致冒名就诊；3.未按要求核验慢特病资格导致不符合条件的人员享受慢特病待遇；4.拒绝为符合条件的老年人、残障人士办理医保挂号引发投诉。

1.首次违规且未造成医保基金损失的，扣除当月绩效50元，责令作出书面检查；2.造成医保基金损失的，需承担损失金额的10%，扣除当月绩效200元；3.累计3次及以上违规的，停岗参加医保政策培