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病历管理与医疗安全规范指南

第1章病历管理制度规范

1.1病历书写基本要求与规范

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的五性原则，严禁任何形式的补记、涂改或伪造，所有记录需由书写医师本人独立完成，不得代写或事后补录。病历书写时间必须严格控制在患者入院后24小时内完成首次病程记录，急诊抢救病例需在抢救结束后6小时内据实补记，并签署抢救记录，确保信息流与时间轴高度同步。

病历首页必须包含患者基本信息、诊疗经过、诊断结论、医师签名及日期，所有关键信息（如姓名、身份证号、住院号）必须与入院记录及电子病历系统数据实时一致，杜绝信息孤岛。病历书写需体现诊疗逻辑，诊断依据