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医院感染防控操作手册

第1章总则与管理体系

1.1医院感染管理法规与政策

医院必须严格执行《医院感染管理办法》（卫生部令第58号）及《医院感染管理办法实施细则》，确立以“控制医院感染，保障医疗安全”为核心方针。所有临床科室、医技科室及行政后勤部门均需落实“谁主管、谁负责”原则，将院感指标纳入科室绩效考核，实行院长负总责、职能部门具体抓、科室主任抓落实的责任链条。

医院需制定符合本单位实际的《医院感染管理年度工作计划》，明确年度内重点防控的传染病、手术部位感染、导管相关感染等专项任务，并分解至具体责任人。建立“横向到边、纵向到底”的网格化管理架构，将全院划分为若干感染控制小组，每个小组由一名专职院感医师或护士长牵头，负责本区域的全员培训与日常巡查。严格执行《医务人员手卫生规范》，确保手卫生依从率达到95%以上，并定期开展手卫生依从性监测，对未达标人员实施“红黄牌”警告与再培训。

所有接触患者的医护人员必须佩戴标准预防所需的口罩、手套、隔离衣等防护用品，并在进入病房前严格执行“手卫生+防护用品穿戴”双重防护程序。

1.2医院感染管理组织机构与职责

设立医院感染管理委员会，由院长任主任委员，定期召开院感联席会议，审议院感重大事项，协调解决跨部门、跨专业的院感难题。医院感染管理科作为专职职能部门，负责全院院感工作的顶层设计、制度汇编、标准制定、监督检查