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十八项医疗质量安全核心制度之术前讨论制度

第一章制度定位与立法渊源

1.1法律坐标

《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第10号）第十条、第二十七条把“术前讨论”列为十八项核心制度之一；《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条要求“术前完成全科或多学科综合评估并记录”；《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号文规定“术前讨论结论必须记入病历，并作为手术分级审批前置条件”。违反上述条款直接触发《医师法》第五十四条“警告至吊销执照”的行政处罚，同时纳入医院等级评审“单项否决”指标。

1.2院内位阶

术前讨论制度在本院《医疗质量与安全管理章程》中属“一级制度”，与手术分级、麻醉分级、危急值报告并列为四大“红线制度”。任何科室不得另行制定低于本制度的“二级文件”，确保全院执行一把尺子、一个漏斗。

1.3管理目标

以“零非计划二次手术、零手术部位错误、零术中死亡可避免的病例”为年度目标，术前讨论作为第一道闸门，把手术风险识别、手术方案、替代方案、术后并发症、医疗费用五大要素一次性锁定，实现“术前三问”——该不该做、能不能做、怎么做。

第二章组织与职责颗粒度

2.1三级组织架构

①术前讨论委员会（常设）：院长任主任委员，分管副院长、医务部主任、质控办主任、护理部主任、麻醉科主任、输血科主任、影像科主任、检验科主任为委员；每月抽查10%病例，对违规科室启动“亮黄牌+扣绩效”联动。

②