医院会诊单模板.docxVIP

医院会诊单模板

一、患者基本信息与会诊请求部门信息

1.患者识别信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*病区/科室：_______________床号：_____

*住院号/门诊号：_______________

*入院日期/就诊日期：_______________（若为门诊患者）

2.申请会诊科室及医师信息

*申请科室：_______________

*经治医师：_______________职称：_______________

*申请日期及时间：_______年____月____日____时____分

*联系电话（座机/手机）：_______________

*（若为急会诊，请在此处注明“急会诊”）

二、病情摘要与会诊目的

1.主要病史及入院/就诊原因

（简要概述患者主诉、现病史、既往重要病史、手术史、过敏史等。应突出与本次会诊相关的信息，避免冗余。）

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________