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超声病例随访记录表

一、适用范围与目的

1.1适用范围

本记录表适用于超声科对所有接受超声检查并需后续随访的病例进行系统化管理，涵盖门诊、住院及体检中心来源的患者。

1.2目的

建立标准化、可追溯的超声随访档案

动态观察病灶变化，为临床决策提供依据

满足科研、教学与质控需求

符合国家《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等法规要求

二、记录表结构

2.1表头信息

字段名称

类型

填写要求

示例

随访编号

字符

年度+科室码+流水号，唯一

2025-US-00001

患者姓名

字符

与身份证一致

张三

性别

单选

男/女/其他

女

出生日期

日期

yyyy-mm-dd

1980-05-12

身份证号

字符

18位，脱敏后4位*

1101********1234

联系电话

字符

11位手机号

138****5678

医保号

字符

可选

来源科室

字符

申请科室

肝胆外科

住院号/门诊号

字符

二选一

202512345

检查日期

日期

首次检查日

2025-04-01

检查部位

字符

按ICD-10-PCS部位码

50.91肝脏

检查医生

字符

工号+姓名

US001-李医生

报告日期

日期

报告发布日

2025-04-01

2.2随访计划

字段名称

类型

填写要求

示例

随访指征

多选

1.恶性可疑2.良性需动态观察3.术后复查4.疗效评估5.