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儿童健康检查记录表填写范本

一、基础信息栏填写规范及范本

本栏为必填项，所有信息需与儿童出生医学证明、居民户口簿/身份证信息完全一致，不得填写模糊信息或简称。

1.儿童核心身份信息

姓名：填写官方登记姓名，未落户儿童填写出生医学证明登记姓名，不得填写乳名、昵称，范本：张沐阳

性别：勾选男/女，性发育异常儿童需备注医学诊断性别，范本：男

出生日期：统一填写公历出生日期，精确到年月日，不得填写农历日期，范本：2020年6月15日

身份标识：已落户儿童填写18位居民身份证号，未落户儿童填写出生医学证明11位编号，范本：身份证号11010520200615XXXX；出生医学证明编号O11010520200615XXXX

出生医学信息：胎次、产次、出生孕周、出生体重、出生身长、出生时Apgar评分需与分娩医院记录完全一致，早产/低出生体重/窒息等高危儿童需标注高危等级，范本：G1P1，出生孕周39+4周，出生体重3.42kg，出生身长50cm，1分钟Apgar评分10分、5分钟10分，无窒息、产伤，不属于高危儿童

2.监护人及居住信息

父母信息：填写法定监护人姓名、常用联系电话，确保可随时联络，范本：父亲张伟，联系电话138XXXX1234；母亲李萌，联系电话135XXXX5678

现住址：精确到门牌号，填写实际居住地址而非户籍地址，便于随访，范本：北京市朝阳区望京街道XX社区XX园3号