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诊疗用药记录表

就诊机构：________________________

病历编号：________________________

就诊日期：______年____月____日____时____分

接诊医师：________________________

记录人：________________________

就诊类型：□初诊□复诊□随访

一、患者基础信息

温馨提示：信息务必真实准确，过敏史、既往病史需详细告知，避免用药风险。

姓名

性别

□男□女

年龄

联系电话

身份证号

住址

过敏史

□无□药物过敏（药物名称：________）□食物过敏□其他过敏（________）

既往病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□肝病□肾病□孕期/哺乳期□其他________

体温/血压

体温：____℃血压：____/____mmHg

主诉症状

二、病情诊断与诊疗方案

初步诊断

诊疗方式

□口服药物□外用药物□肌注□静脉输液□物理治疗□其他________

医嘱备注

□清淡饮食□忌辛辣生冷□禁酒□卧床休息□避免劳累□按时复诊□其他________

复诊时间

______年____月____日逾期未复诊请及时就医

三、用药明细记录（核心板块）

用药安全提示：严格遵照医嘱剂量、频次、用法用药，严禁擅自增减药