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汇报人:2026

2026年01月09日

护理不良事件处理

与报告制度

CONTENTS

目录

01

护理不良事件分类

02

护理不良事件处理流程

03

护理不良事件报告规范

04

护理不良事件预防措施

05

典型案例分析

护理不良事件分类

01

常见事件类型

用药错误

某三甲医院曾发生护士误将氯化钾当作氯化钠静脉输注，导致患者出现高钾血症，经抢救后脱离危险。

院内跌倒

老年患者在病房卫生间因地面湿滑跌倒，造成股骨颈骨折，需手术治疗，延长住院时间。

压疮事件

长期卧床患者因翻身不及时，骶尾部出现Ⅲ期压疮，面积达5cm×6cm，治疗2周后愈合。

特殊事件类型

患者身份识别错误事件

某三甲医院曾发生护士未核对腕带信息，误将A床患者药物给B床服用，导致患者出现药物过敏反应，此类事件占特殊事件的18%。

医疗器械故障事件

某儿童医院心电监护仪突发屏幕黑屏，护士发现时患儿心率已异常波动，因备用设备及时启用未造成严重后果，该类事件年均发生2.3起/百床。

院内突发公共卫生事件

某医院内科病房因空调系统污染引发军团菌感染，5名患者出现发热症状，经紧急隔离治疗后均康复，事件造成科室停诊3天。

护理不良事件处理流程

02

事件发现与初步评估

及时识别不良事件

护理人员在巡视病房时，发现患者自行拔除静脉留置针致穿刺点出血，立即报告护士长并启动应急预案。

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