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民事调解需要出具委托书

致：[受理调解的法院/调解委员会名称]：

委托人：[姓名/名称]，性别[性别]，出生日期[日期]，身份证号码[号码]，住址[地址]，联系电话[号码]。

受托人：[姓名]，身份证号码[号码]，联系电话[号码]。

因[填写案由，例如：买卖合同纠纷]一案，现委托受托人作为我的代理人参加调解活动。

一、委托权限

1.一般代理：代为提交相关证据材料、代为接收送达的调解文书、代为参加调解庭、代为陈述事实和辩论、代为签收调解笔录、代为申请回避等程序性权利。

2.特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为进行和解、调解；代为签署调解协议书；代为领取调解书及相关法律文书；代为处理与调解相关的其他法律事务。

二、转委托限制

受托人未经委托人书面同意，不得将委托事项转委托给他人处理。

三、费用承担

代理期间产生的律师费、差旅费及其他相关费用，由委托人承担。

四、生效期限

本委托书自签署之日起生效，至本案调解终结、调解协议履行完毕或法院出具调解书之日止。

委托人（签字并按指印）：__________________

签署日期：____年__月__日