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防跌倒宣教评估量表

一、量表基线资料采集模块

（一）人口学基本信息

1.年龄：□60岁□60-69岁□70-79岁□≥80岁

2.性别：□男□女

3.居住方式：□独居□与配偶同住□与子女同住□养老机构居住

4.文化程度：□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

5.月收入水平：□2000元□2000-3999元□4000-5999元□≥6000元

（二）跌倒相关临床信息

1.既往1年跌倒史：□无□1次□≥2次

2.合并慢病种类：□0种□1种□2种□≥3种（慢病范围：高血压、糖尿病、脑卒中、骨关节疾病、帕金森病、白内障/青光眼、体位性低血压）

3.高跌倒风险用药情况：□未使用□使用1种□使用≥2种（药物范围：镇静催眠药、抗精神病药、降压药、降糖药、利尿剂、血管扩张剂）

4.平衡功能分级：□正常□轻度下降（行走稍不稳，可独立行走）□中度下降（需辅助行走）□重度下降（卧床，无法行走）

二、核心评估模块（总分0-100分，分4个维度，权重分别为防跌倒知识知晓度35%、防跌倒行为依从性40%、环境跌倒风险识别能力15%、跌倒应急处置认知10%）

（一）维度1：防跌倒知识知晓度（原始满分36分，维度得分=（原始得分÷36）×35）

评分说明：每个条目按知晓程度赋分，3分=完全知晓，1分=部分知晓，0分=不知晓，具体条目