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医务人员健康监测问卷

个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

[]男

[]女

3.年龄：______岁

4.科室：

5.职称：

[]初级

[]中级

[]高级

[]其他（请注明）：______

6.工作年限：______年

7.联系方式：

手机号码：

电子邮箱：

健康状况基础信息

一般健康状况

1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

[]高血压

[]糖尿病

[]冠心病

[]哮喘

[]慢性阻塞性肺疾病（COPD）

[]其他（请注明）：______

2.您是否有药物过敏史：

[]是（请注明过敏药物）：______

[]否

3.您是否有食物过敏史：

[]是（请注明过敏食物）：______

[]否

4.您过去一年中是否进行过全面体检：

[]是

[]否

若选是，请提供体检结果异常项：______

身体活动与运动情况

1.您每周进行体育锻炼的频率是：

[]几乎每天

[]35天

[]12天

[]很少或几乎不锻炼

2.每次体育锻炼的时长大概是：

[]少于30分钟

[]3060分钟

[]6090分钟

[]90分钟以上

3.您主要进行的体育锻炼项目（可多选）：

[]跑步

[]游泳

[]健身操

[]瑜伽

[]球类运动（请注明）：______

[]其他（请注明）