附睾肿物切除术手术同意书.docx

附睾肿物切除术手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：______

联系电话：____________________家属姓名：__________与患者关系：__________联系电话：____________________

初步诊断：右侧/左侧/双侧附睾肿物（性质待查：附睾囊肿？炎性包块？附睾肿瘤？）

合并疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性支气管炎□其他：____________________

药物过敏史：□无□青霉素□头孢类□局麻药□其他：___________________