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小学生校园欺凌受害状况调查问卷

一、个人基本信息

1.你的性别是？

A.男

B.女

2.你所在的年级是？

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.你所在的学校是？

A.[具体学校名称1]

B.[具体学校名称2]

C.[具体学校名称3]

D.其他（请注明）：__________

4.你的家庭居住情况是？

A.和父母一起居住

B.和祖父母/外祖父母一起居住

C.住校

D.其他（请注明）：__________

5.你的家庭经济状况如何？

A.富裕

B.中等

C.一般

D.比较困难

二、校园欺凌认知情况

1.你是否听说过“校园欺凌”这个词？

A.经常听说

B.偶尔听说

C.第一次听说

2.你认为以下哪些行为属于校园欺凌？（可多选）

A.言语辱骂、嘲笑

B.故意排挤、孤立

C.身体暴力，如殴打、推搡

D.网络暴力，如在网上发布诋毁信息

E.索要财物

F.其他（请注明）：__________

3.你从哪些渠道了解到校园欺凌相关信息？（可多选）

A.学校宣传教育

B.电视、网络等媒体

C.家长讲述

D.同学之间交流

E.其他（请注明）：__________

4.你认为校园欺凌会对受害者造成哪些影响？（可多选）

A.身体受伤

B.心理创伤，如自卑、抑郁

C.学习成绩下降

D.社交障碍

E