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手术知情同意书(模板)

患者姓名：____________________

性别：____年龄：____民族：____婚姻状况：____

身份证号：____________________

住院号/门诊号：____________________

科室：____________________

床号：____

术前诊断：__________________________________________________________

拟施手术名称：______________________________________________________

拟施手术方式：______________________________________________________

预计手术时间：____年____月____日____时____分

预计手术时长：约____小时____分钟

主刀医师：____________________职称：____________________

麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞□局部浸润□监护下镇静镇痛□其他：____________________

麻醉医师：____________________职称：____________________

一、手术目的与必要性

本次手术旨在通过外科干预手段，纠正或缓