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2025年药学服务练习题解析含答案

患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院，诊断为慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。入院后医生开具以下长期医嘱：

氢氯噻嗪片25mgpoqd

螺内酯片20mgpoqd

酒石酸美托洛尔片25mgpobid

培哚普利片4mgpoqd

地高辛片0.125mgpoqd

瑞格列奈片1mgpotid（餐时）

请从药学服务角度分析该处方是否存在潜在风险，并说明理由。

解析：该处方存在以下潜在风险：

1.利尿剂联用的电解质紊乱风险：氢氯噻嗪（排钾利尿剂）与螺内酯（保钾利尿剂）联用虽可增强利尿效果并减少低钾血症风险，但老年患者（65岁）肾功能减退（估算肾小球滤过率eGFR常降低），二者联用可能导致高钾血症（尤其螺内酯剂量20mg/d时）。需监测血钾水平（建议用药后3-5天首次检测，稳定后每1-3个月复查），同时关注患者是否有乏力、心律失常等症状。

2.β受体阻滞剂与地高辛的协同负性频率作用：美托洛尔（β1受体阻滞剂）可减慢心率，地高辛通过抑制Na?-K?-ATP酶增强心肌收缩力并减慢房室传导，二者联用可能导致显著心动过缓（心率＜50次/分）或房室传导阻滞。需监测静息心率（目标通常为55-60次/分），若心率持续低于50次/分，需调整美托洛尔或地高辛