介入性干细胞治疗术知情同意书.docx

介入性干细胞治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经治医师：__________职称：__________科室：__________

一、患者病情与诊断

根据您的病史、体格检查、实验室及影像学检查结果，目前临床诊断为：__________（需填写具体疾病名称，如“缺血性心肌病（陈旧性心肌梗死，心功能Ⅲ级）”“脊髓损伤后遗症（ASIA分级C级）”等）。经多学科会诊评估，您的病情符合《干细胞临床研究管理办法（试行）》《干细胞制剂质量控制及临床前研究指导原则（试行）》等相关规范中关于介入