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社会医疗委托书

本人[委托人姓名]，身份证号码[委托人身份证号码]，系[参保地]城乡居民/职工基本医疗保险参保人员（医保卡号/社保卡号：[医保卡号]）。因本人[具体原因，如：行动不便、住院治疗期间或外出]，无法亲自前往[医疗机构名称]办理相关医疗费用结算及事务，现特委托[受托人姓名]作为本人的合法代理人，全权代为处理与医保相关的各项事宜。

委托人基本信息如下：

姓名：[委托人姓名]

身份证号码：[委托人身份证号码]

联系电话：[委托人电话]

参保类型：[职工/居民]

医保卡号：[医保卡号]

受托人基本信息如下：

姓名：[受托人姓名]

身份证号码：[受托人身份证号码]

联系电话：[受托人电话]

与委托人关系：[如：配偶、子女、父母等]

现授权受托人在委托期限内，代为办理以下事项：

一、代为办理住院或门诊的挂号、就诊、缴费及结算等手续。

二、代为使用本人的医保卡或社保卡进行医疗费用的实时结算、报销及费用抵扣。

三、代为领取、核对、领取医疗费用发票、费用明细清单、出院小结、诊断证明等报销所需材料。

四、代为领取药房药品及检查检验报告单。

五、代为办理与上述事项相关的其他必要手续。

本委托书有效期自[起始日期]起至[结束日期]止，或自委托人指定的本次医疗行为结束之日止。

本人郑重声明，受托人在授权范围内所实施的一切行为，均视为本人的真实意思表示，本人对受托人的行为承担全部法律责任