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异地就医结算问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.18岁以下

B.1830岁

C.3150岁

D.5165岁

E.65岁以上

3.您的职业是？

A.国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

B.专业技术人员

C.办事人员和有关人员

D.商业、服务业人员

E.农、林、牧、渔、水利业生产人员

F.生产、运输设备操作人员及有关人员

G.学生

H.退休人员

I.其他（请注明）____________________

4.您的居住地是？（省/自治区/直辖市）____________________

5.您的参保地是？（省/自治区/直辖市）____________________

6.您的参保类型是？

A.城镇职工基本医疗保险

B.城乡居民基本医疗保险

C.新型农村合作医疗

D.其他（请注明）____________________

异地就医经历

1.您是否有过异地就医的经历？

A.有

B.没有

若选A，请继续回答以下问题：

2.您异地就医的原因是什么？（可多选）

A.当地医疗水平有限，需到外地寻求更好的治疗

B.跟随子女在异地生活，突发疾病就医

C.出差、旅游等期间突发疾病

D.其他（请注明）____________________

3.您异地就医的城市是？（省/自治区/直辖市及具体城