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河北省三院病历委托书

委托人（甲方）信息：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：__________________

联系电话：____________________

与患者关系：__________________

受托人（乙方）信息：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：__________________

联系电话：____________________

与患者关系：__________________

委托事项与授权范围：

甲方因________________________原因，无法亲自前往河北省三院办理病历复印、查阅及相关手续，特委托乙方全权代为办理相关事宜。乙方的代理权限为全权代理，具体包括但不限于以下事项：

一、代为向河北省三院提交病历复印申请，并代为签署相关确认文件。

二、代为查询、复印甲方的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像学资料（X光片、CT片等）及病理资料等所有医疗文书。

三、代为缴纳病历复印费、邮寄费等相关费用。

四、代为领取复印好的病历原件、影像资料或医院出具的证明文件，并代为确认复印件与原件相符。

五、代为办理病历封存手续（如需）。

六、代为处理与上述委托事项相