调解委托书模板.docxVIP

调解委托书模板.docx

调解委托书模板

委托人（以下简称“甲方”）：姓名/名称，身份证号/统一社会信用代码，住址/注册地址，联系电话。

受托人（以下简称“乙方”）：姓名/名称，身份证号/统一社会信用代码，住址/注册地址，联系电话。

第一条委托事项

甲方因与（以下简称“相对方”）在（具体纠纷事项，如：合同履行、侵权赔偿等）过程中发生纠纷，现委托乙方作为甲方的代理人，委托乙方在上述纠纷的调解过程中处理相关法律事务。

第二条委托权限

1.一般代理权限：代为申请、参加调解会议，陈述事实、提出主张；代为提交证据材料，申请回避；代为签收调解程序相关的法律文书。

2.特别授权权限：代为承认、放弃、变更调解请求；代为进行和解、调解谈判；代为签署调解协议书；代为收取调解相关款项；代为撤回委托。

3.双方确认，上述特别授权范围包含代为处理与上述权利行使相关的其他事务。

第三条委托期限

本委托书自双方签字或盖章之日起生效，至以下情形之一发生时终止：1.争议纠纷调解成功并签署调解协议书；2.调解不成或委托人书面撤回委托；3.调解期限届满。

第四条甲方的权利与义务

1.甲方保证向乙方提供的所有证据材料、事实陈述均真实、合法、有效，不存在伪造、变造或隐瞒重大事实的情形。

2.甲方应按约定向乙方支付调解服务费用及相关费用，并配合乙方开展调解工作，按时参加调解会议。