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医院医疗档案管理制度

第一章总则

第一条为加强医院医疗档案管理，有效防控医疗风险，规范医疗行为，保障患者隐私权益，提升医疗服务质量与公信力，特制定本制度。本制度旨在通过明确医疗档案管理职责、规范管理流程、强化风险防控，确保医疗档案的真实性、完整性、安全性与可追溯性，满足医疗业务需求与法律法规要求。

第二条本制度适用于医院所有部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗档案的收集、整理、存储、保管、利用、销毁等全生命周期管理。具体适用范围包括但不限于门诊病历、住院病历、手术记录、影像资料、病理报告、检验数据、健康管理档案等医疗信息载体及其数字化管理。

第三条本制度下列核心术语定义如下：

（一）“医疗档案专项管理”指医院针对医疗档案管理制定的系统性规范、流程与控制措施，旨在实现档案管理的标准化、规范化与信息化。

（二）“医疗风险”指因医疗档案管理不善可能导致的法律责任风险、医疗事故风险、患者隐私泄露风险、数据安全风险等。

（三）“医疗档案合规”指医疗档案管理活动严格遵守国家法律法规、行业规范及医院内部制度，确保档案管理合法、合规、合乎伦理要求。

（四）“医疗档案真实性”指医疗档案内容与医疗活动事实相符，记录准确、完整，未经篡改或伪造。

第四条医疗档案专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖原则，即医疗档案管理覆盖所有医疗业务场景与档案类型，无管理