偏头痛神经阻滞术知情同意书.docx

偏头痛神经阻滞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

主刀医师：__________（职称：__________，执业证书编号：__________）

助手医师：__________（职称：__________）

麻醉医师：__________（职称：__________）

一、疾病与治疗背景说明

您目前诊断为__________（具体偏头痛类型，如“慢性偏头痛”“阵发性偏头痛”等，需根据实际病历填写），符合国际头痛协会（IHS）制定的《国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）》诊断标