全髋关节置换知情同意书.docx

全髋关节置换知情同意书

一、病情与诊疗方案知情告知

本人_，性别，年龄岁，住院号，影像学号，经经管医师详细查体、影像学检查后，明确诊断为：□右侧股骨头缺血性坏死（Ficat□Ⅲ期□Ⅳ期）；□左侧股骨头缺血性坏死（Ficat□Ⅲ期□Ⅳ期）；□原发性/继发性髋关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence□Ⅲ级□Ⅳ级）；□移位性股骨颈骨折（Garden□Ⅲ型□Ⅳ型）；□发育性髋关节发育不良继发骨关节炎（Crowe□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ型）；□类风湿性关节炎累及髋关节；□强直性脊柱炎累及髋关节；□其他_。

经管医师已明确告知，本次疾病经规范保守治疗3个月以上，疼痛