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起诉医院委托书

兹委托[代理人姓名]先生/女士（身份证号：[此处填写代理人身份证号]），作为[委托人姓名]先生/女士（身份证号：[此处填写委托人身份证号]，患者）的特别授权诉讼代理人，代理委托人就与[医院名称]发生的医疗损害责任纠纷一案，向[法院名称]提起诉讼及相关法律程序。

一、代理权限

1.代理权限为特别授权代理，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起反诉，提起上诉，申请强制执行。

2.代为提交起诉状、证据材料，申请财产保全，申请司法鉴定，申请回避，进行庭审调查、辩论及最后陈述。

3.代理人在诉讼过程中有权代表委托人签署《病历封存书》、《病历复制申请表》等涉及医疗文书处理、封存及查阅的文件。

4.代为缴纳诉讼费用及执行相关费用。

二、代理期限

本委托书自签署之日起生效，至本案一审、二审、再审程序终结，且执行完毕、债权债务结清之日止。

三、费用承担

本案产生的律师代理费（如适用）、诉讼费、鉴定费、保全费、差旅费等由委托人自行承担。如案件胜诉，上述费用由败诉方（即被告方）承担，但委托人需配合向法院申请退费或直接支付给代理人。

四、权利与义务

1.代理人应遵守法律职业道德，勤勉尽责，如实向委托人通报案件进展情况，不得泄露委托人的个人隐私及商业秘密。

2.委托人有权随时书面通知代理人解除本委托书，代理人收到通知后应立即停止代理行为。

3.代