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2026年度医保定点医药机构全覆盖检查工作实施方案

为进一步加强医疗保障基金监管，规范医保定点医药机构服务行为，切实维护医保基金安全，根据国家及省、市关于医疗保障基金监管的相关要求，结合本地实际，制定2026年度医保定点医药机构全覆盖检查工作方案。

工作目标

通过对辖区内所有医保定点医药机构开展全覆盖检查，全面掌握定点医药机构医保服务管理情况，严厉打击欺诈骗保等违规行为，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全稳定运行，切实保障参保人员合法权益。

检查范围

辖区内所有与医保经办机构签订服务协议的定点医疗机构（包括各级各类医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等）和定点零售药店。

检查内容

定点医疗机构

1.医保政策执行情况：检查医疗机构是否严格执行医保各项政策规定，包括医保目录管理、诊疗项目管理、医疗服务设施标准等，是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、串换诊疗项目和药品等违规行为。

2.医疗服务行为规范：查看医疗机构的医疗服务是否合理、规范，有无过度检查、过度治疗、过度用药等问题；是否存在挂床住院、冒名住院、诱导住院等骗取医保基金的行为；病历书写是否规范、完整，是否存在医疗记录与实际治疗情况不符等情况。

3.医保费用结算管理：核查医保费用结算数据的真实性和准确性，是否存在虚报、冒领医保基金的行为；结算流程是否规范，是否存在违规结算、恶意拖欠医保费用等问题。

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