2026年度医保异常门诊费用病例核查工作实施方案.docxVIP

2026年度医保异常门诊费用病例核查工作实施方案

工作背景

为加强医保基金监管，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，根据国家和地方有关医保政策法规要求，结合本地实际情况，特制定，对医保异常门诊费用病例开展专项核查工作。

核查目标

通过全面深入核查医保异常门诊费用病例，精准识别并纠正医疗机构存在的违规诊疗、不合理收费等行为，堵塞医保基金管理漏洞，确保医保基金合理使用。增强医疗机构和医务人员的医保政策执行意识，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率和医疗服务质量，保障广大参保人员的合法权益。

核查范围

本年度核查对象为辖区内所有开展门诊医疗服务并涉及医保费用结算的医疗机构，包括各级各类公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构等。重点核查时间段为2025年7月1日至2026年6月30日期间产生的医保门诊费用，筛选出费用异常的病例进行详细审查。费用异常的判定标准包括但不限于：门诊费用单次或累计金额过高、费用增长速度异常、特定病种费用偏离均值较大、频繁就诊且费用较高等情况。

核查内容与重点

医疗服务行为规范性

核查医疗机构是否严格按照诊疗规范和临床路径为参保患者提供服务，有无过度检查、过度治疗、分解诊疗项目等行为。例如，是否存在无指征进行大型设备检查、重复开具不必要的检验项目、将一个完整的诊疗过程拆分成多个项目收费等情况。

药品使用合理性

审查医生开具的药品是否符合医保药品目录规定，有无超适应证