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病案室病案首页填写质量标准

一、总则

（一）目的规范。为提升病案首页填写质量，保障医疗数据准确性，本标准适用于各级医疗机构病案首页填写工作。

1.适用范围

本标准涵盖病案首页所有字段填写要求，包括患者基本信息、诊疗信息、费用信息等，适用于门、急诊及住院病案。

2.基本原则

（1）真实性原则。填写内容必须与医疗过程完全一致，不得虚构或篡改。

（2）完整性原则。所有必填字段必须填写，不得遗漏。

（3）准确性原则。数据必须准确无误，计量单位、编码等符合国家标准。

二、基本要求

（一）填写规范。各医疗机构必须制定病案首页填写细则，明确各字段填写标准。

1.字段填写标准

（1）患者基本信息。姓名、性别、年龄、身份证号等必须与入院登记信息一致。

（2）入院信息。入院日期、出院日期、住院天数等必须准确计算。

（3）诊断信息。主诊诊断、次要诊断必须按照ICD-10编码规范填写。

2.特殊字段要求

（1）手术信息。手术名称、手术时间、手术者等必须详细填写。

（2）费用信息。各项费用必须与收费系统数据一致，不得出现错漏。

三、质量控制

（一）审核机制。建立三级审核制度，包括病案室初审、科室复审、质控科终审。

1.审核流程

（1）病案室初审。每日对病案首页进行初步审核，确保基本字段完整。

（2）科室复审。临床科室对本科室病案首页进行专业性审核。