病历书写规范与临床诊断手册（执行版）.docx

病历书写规范与临床诊断手册（执行版）

第1章病历书写规范与临床诊断手册（执行版）

1.1病历书写的法律意义与适用范围

病历是医疗活动的法律凭证，具有法定证据效力，是医患纠纷处理、医疗损害责任认定及医疗事故鉴定的核心依据，任何医疗机构必须严格遵守《中华人民共和国民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》。病历书写范围涵盖住院患者从入院到出院的全程，包括入院记录、病史、诊断、手术记录、麻醉记录、特殊检查及特殊治疗记录、手术护理记录、麻醉护理记录、输血记录、特殊检查及特殊治疗护理记录、住院日记、病程记录、手术护理记录、麻醉护理记录、输血记录、特殊检查及特殊治疗护理记录、住院日记、出院记录、死亡