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2型糖尿病随访与健康教育常规

一、随访管理规范

（一）随访频率设定。随访频率根据患者病情稳定程度分级确定，新诊断患者首年每3个月随访1次，病情稳定患者每年随访4次，血糖控制不佳或出现并发症患者每月随访1次。总结性小标题：分级管理。

1.新诊断患者随访要求

1.首次随访必须在确诊后14天内完成，重点评估血糖波动情况及用药依从性。

2.需包含空腹血糖、餐后2小时血糖检测，并记录既往病史及家族史。

3.必须进行生活方式干预指导，包括饮食热量计算和运动处方制定。

2.稳定期患者随访要求

1.每次随访必须核对用药方案，检查胰岛素注射部位及血糖监测记录。

2.对合并高血压患者同步检测血压，达标率应达到85%以上。

3.建立一人一档电子病历，记录随访数据及调整方案。

（二）随访内容标准。随访必须包含以下核心要素，总结性小标题：要素管控。

1.血糖监测评估

1.检查血糖监测日志完整度，要求每日至少监测4次，周末不减少频次。

2.对血糖波动异常患者进行24小时血糖分布分析，异常率控制在15%以下。

3.必须使用标准化血糖记录表，确保数据可追溯。

2.并发症筛查

1.每年进行1次眼底检查，视网膜病变筛查率应达到90%。

2.足部检查必须包含足温测试、足底压力评估，高危患者每月检查。

3.心电图检查每半年1次，重点关注QT间期延长情况。

二、健康教育体系

（一）健康教育内容体系。健康教育必须覆盖以下